De Vereniging voor Filosofie en Geneeskunde stelt zich ten doel actuele discussies in de geneeskunde te ondersteunen vanuit de filosofie. Door reflectie op antropologische, kentheoretische en ethische vooronderstellingen verheldert zij de structuur van het debat en bevordert zij beargumenteerde meningsvorming. Zij richt zich daarbij op de brede doelgroep van professionele zorgverleners, patiëntorganisaties en overige geïnteresseerden. lees meer: mission statement.

Verslag

Het VFG congres op 15 november 2014 in het Leids Universitair Medisch Centrum werd geopend door Maartje Schermer, voorzitter van de VFG. Ignaas Devisch nam daarna de rol op zich van dagvoorzitter in de ochtend en opende het congres inhoudelijk met een inleiding op het thema: de kracht en onmacht van Evidence Based Medicine.

De eerste spreker was Timo Bolt. Hij besprak op levendige wijze de geschiedenis van EBM. Het begin werd gekenmerkt door enorme gedrevenheid van de pioniers, voor wie een altijd kritische houding belangrijker was dan rigide methoden. Vanaf de jaren ’90 werd EBM groot, maar bleken ook onbedoelde effecten, bijvoorbeeld te strakke richtlijnen, kookboek-kennis. Nu is er roep om een terugkeer naar de oorspronkelijke EBM. Bolt stelt echter dat hierin vaak een nieuw, verbreed ideaal wordt nagestreefd, bijvoorbeeld patiëntgerichte geneeskunde, dat niet veel met het begin van EBM te maken heeft. De vernieuwing is nastrevenswaardig, maar is het terecht en zinnig om alles onder EBM te scharen?

De tweede spreker, Dick Willems, besprak aan de hand van een drietal casussen uit de huisartspraktijk dat behandelbeslissingen volgens EBM maar een beperkt deel uitmaken van de praktijk. In de praktijk zijn veel meer soorten kennis en vaardigheden nodig, zoals intuïtie en luisteren. Willems pleit ervoor deze naast elkaar te laten bestaan en waarderen, liefst ook zonder een hiërarchie.

Vervolgens sprak als derde Ariane Bazan over “evidence” met betrekking tot diagnostiek in het domein van mentale gezondheid. Het project om tot een op bewijs gebaseerd diagnostisch handboek voor de geestelijke gezondheid te komen (DSM) is feitelijk tot op heden mislukt. Bewijs was hierbij gericht op fundering in het biologische. Bazan pleit voor een herwaardering van het mentale, dat ontstaat vanuit het biologische en het sociale, maar daar niet toe gereduceerd kan worden. Diagnostiek zou dan eerder betrekking hebben op de ontwikkelingsstructuren van het mentale.

Na de lunch trad Jenny Slatman op als voorzitter tijdens het middagprogramma, dat begon met de uitreiking van de Pieter van Foreestprijs voor een jonge onderzoeker in de medische humaniora aan Pieter van den Hooff.

Roland Bal sprak daarna over de ontwikkelingen richting evidence based beleid en daarbij in hoeverre EBM daarbij de weg kan wijzen. Hij merkte daarbij op dat vaak te makkelijk wordt geprobeerd om aan de oppervlakte liggende EB elementen te kopieren. Beter zou het zijn de dieper liggende verklaringen voor het succes van EBM mee te nemen. Hij pleitte voor reflexieve onderzoeksruimten: het bij elkaar brengen en op elkaar afstemmen patiënten, behandelaars en alle andere institutionele partijen.

De tweede spreker ’s middags was Klasien Horstman. In de publieke gezondheid heerst vanouds een kenniscultuur die erg leunt op statistiek. In de loop van de tijd is er meer wantrouwen ontstaan ten opzichte van volksgezondheidsbeleid en de roep om evaluatie van beleids-effectiviteit is toegenomen. Dit heeft voorlopig de nadruk op cijfers nog extra vergroot. Evidence door kwantificering. Cijfers over bestrijding overgewicht worden belangrijker gevonden dan onderzoek naar wat het betekent om dik te zijn. De “gezondheidsrace” waarbij mensen in Laarbeek een wedstrijdje afvallen deden is een leerzame casus voor een alternatief.

De zesde en laatste spreker was Pieter van Eijsden die afsluitende opmerkingen mocht maken.

Reflectie

EBM beoogt een rationalisering van de medische behandelpraktijk en kennis en opleiding. Iedereen is het er over eens dat de grote verdienste is dat bewijsbaar slechte behandelwijzen daarmee opzij kunnen worden geschoven. Tegelijk leidt het ook tot een verschraling van de medische rationaliteit. Een kritische houding en een gerichtheid op bewijs zijn uiteraard niet nieuw en niet voorbehouden aan EBM. Wel is de EBM stroming te zien als een moment van herijking aan de empirische realiteit op basis van wetenschappelijk bewijs. Een reality check. Het belang ervan wordt echter overschat zodra waarheidsvinding met behulp van de clinical trial de enige weg naar relevante medische kennis en vaardigheid wordt.

De lezing van Bazan maakt een blinde vlek, een zwijgende vooronderstelling, van EBM zichtbaar. EBM richt zich op het rationaliseren van behandelingsbeslissingen, wat veronderstelt dat er wel al duidelijkheid is over de diagnostiek en ziektebeelden. In de geestelijke gezondheidszorg is dat laatste in het geheel niet het geval. En in de rest van het medische domein wellicht ook vaak niet. Dick Willems betoogde bijvoorbeeld dat in de huisartspraktijk nu en de toekomst waarschijnlijk kwalitatief kijken naar het leven van mensen en hun gezondheid steeds meer van belang wordt. Bewijs in de gezondheidszorg kan dus zowel betrekking hebben op kennis van ziektebeelden als op effectiviteit van behandelwijzen. 

Terwijl bij kennis wordt gedacht aan hoe de wereld in elkaar zit, heeft veel van onze kennis eigenlijk betrekking op het ingrijpen in onze omstandigheden. Daarbij speelt kennis uiteraard een rol, maar niet per se over de objectieve stand van zaken, maar eerder pragmatisch met betrekking tot wat werkt en wat niet. Ook in die zin sloten de twee middaglezingen over beleid aan bij het thema EBM, omdat daar nog sterker dan in de geneeskunde voorop staat dat het om interventie gaat.

Steven Dorrestijn 

Presentaties